Bài giảng viêm phần phụ

Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường biểu lộ dưới dạng cấp tính, bấn cấp tính và mãn tính viêm phần phụ. Dạng mãn tính thường phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi ngục tù vô sinh.

Đại cương

Viêm nhiễm đường hoá dục là một trong những bệnh phổ quát ở phụ nữ, nó có can hệ mật thiết với quan hệ tình dục, nhất là trong những trường học hợp có nhiều bạn tình, ý thức vệ sinh  dục tình kém, đó là điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển viêm phần phụ. Như vậy có nghĩa  bệnh thường lên đường từ đường đâm dục thấp. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng rõ ràng bởi vì có khi kết quả vi trùng học không hoàn toàn giống nhau giữa bệnh phẩm dịch âm đạo và ở vòi tử cung. Ngoài ra, nó còn là hậu quả của các biến chứng trong đâm đẻ như nạo sót nhau, bóc rau sau đẻ, đặt công cụ dạ con không đảm bảo vô khuẩn và nhất là trong danh thiếp trường học hợp phá thai không an toàn.

Phần phụ ở người đàn bà bao gồm: buồng trứng,vòi tử cung (vòi trứng), dính líu chằng rộng. Viêm phần phụ phần đông thường bắt đầu từ viêm vòi tử cung, sau đó lan ra xung quanh.

1. Viêm cổ tử cung; 2. Viêm nội mạc tử cung; 3. viêm vòi dạ con ;

4. ứ mủ vòi dạ con ; 5. áp-xe vòi tử cung ; 6.a áp-xe Douglas; 6.b Viêm phúc mạc tiểu khung

Vi khuẩn gây bệnh

Lậu cầu (Neisseria Gonorrhea), chiếm  20 - 40% viêm nhiễm hố chậu, xét nghiệm trực tiếp kiến sẽ phát hiện song cầu khuẩn hình hạt cà phê, gram âm.

Chlamydia trachomatis, tỷ lệ  40 - 50% của viêm nhiễm hố chậu, khó phát hiện khi xét nghiệm trực tiếp. Miễn dịch huỳnh quang đãng là thủ pháp tốt để phát hiện     

Mycoplasmas hominis.

Các loại vi khuẩn khác có trạng thái gặp trong một số điều động kiện như:nhóm ái khí( Colibacille, lactobacille, protéus, staphylocoque),nhóm kỵ khí:(Bacteroides, fragilis, clostridium.)

Trong thực tại thì đa số các trường học hợp viêm sinh dục đều bởi chưng nhiều loại vi khuẩn gây ra (bao gồm cả nhóm vi khuẩn ái khí và yếm khí)nên việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn.

Triệu chứng

Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường bộc lộ dưới dạng cấp tính, bấn cấp tính và mãn tính. Dạng mãn tính thường phát hiện tình cờ khi bệnh nhân dịp đi nhà pha vô sinh.

Hình thái cấp tính

Viêm phần phụ cấp thường xảy ra sau đẻ, sau sẩy thai hoặc sau các can thiệp thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng… và sau viêm âm tôn giáo cấp bởi vì vi khuẩn  lậu.

Triệu chứng lâm sàng nổi trội là đau vùng bụng dưới đột ngột ở phụ nữ, đau tăng khi đi lại, thường đau cả hai bên (chiếm 90%). .

Rối loạn kinh nguyệt, xảy ra trong 50% các trường học hợp, các dấu hiệu nặng nề kích thích vùng bụng dưới như mót rặn, đi lỏng, tiểu khó, tiểu không hết nước giải (chiếm 15 - 25 % danh thiếp trường hợp).

Sốt có trạng thái là dấu hiệu kèm theo các triệu chứng này, nhiệt độ có khi trên 390C.

Có thể nôn hoặc buồn nôn.

Khám bụng thấy đề kháng vùng bụng dưới, nhưng không co cứng thành bụng, có dấu giảm áp- Blumberg(+).

Đặt mỏ vịt: có nhiều khí hư, có khi là mủ, xâm chiếm từ 39 - 65% danh thiếp trường hợp, ta cho nên lấy dịch âm tôn giáo để làm xét nghiệm

Thăm ngục tù kết hợp bằng hai tay trong âm tôn giáo và trên bụng , ta thấy tử cung mềm, khi lay động dạ con sẽ gây đau, hai phần phụ nề, đau. Đôi khi phát hiện thấy vô khối cạnh tử cung, thường ở mặt sau của tử cung, dính líu không di động.

Cận lâm sàng:

Công thức máu có bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu trung tính tăng cao.

CRP tăng.

Cấy máu có trạng thái phát hiện vi khuẩn gây bệnh. Xét nghiệm dịch cổ tử cung để phát hiện vi khuẩn lậu và Chlamydia. Trên thực tế, xét nghiệm  không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính vì viêm phần phụ có trạng thái xảy ra do tạp khuẩn. Siêu âm để phát hiện danh thiếp vô khối viêm nhiễm và áp-xe phần phụ.

Hình thái bán cấp

Chiếm 30% các trường hợp. Triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn với:

Đau âm ỉ vùng hạ vị mê hoặc thắt lưng, có khi đau nhói.

 Rong kinh thường hay gặp.

Khí hư vô rõ ràng và không đặc hiệu.

Sốt nhẹ, 37,50 - 380C.

Khám bụng: thường thấy bụng mềm, nắn thấy có để kháng cục bộ vùng bụng dưới.

Khám âm đạo: có thể thấy đau một mê hoặc hai bên của phần phụ, có ối nề khó phân biệt  ranh giới với tử cung. Có dấu hiệu đau  khi lay động cổ tử cung

Khám trực tràng: bệnh nhân  rất đau khi khám 

Cận lâm sàng:

Bạch cầu tăng với bạch cầu trung tính tăng vừa phải.

CRP tăng.

Siêu âm thi hài định được vô vàn phần phụ với  âm vang(écho) hỗn hợp.

Nội soi ổ bụng, có thể gặp các thương tổn kết hợp viêm phần phụ, viêm quanh gan dạng màng dính líu giữa gan và cơ hoành, mê hoặc mặt trên gan với thành trước ổ bụng như danh thiếp sợi dính dáng đàn violon ( hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: viêm quanh gan thứ phát sau viêm sinh dục không đặc hiệu.Có các dấu hiệu  sốt, đau  hạ sườn phải lan lên vai, có danh thiếp dấu hiệu ở tiểu khung làm nghĩ đến viêm phần phụ .Tuy nhiên không có vàng da, các xét nghiệm chức năng gan và siêu âm đường mật đều bình phẩm thường).

Hình thái mãn tính

Nguyên nhân: vì viêm phần phụ cấp tính không được điều trị đầy đủ, kịp thời.

Triệu chứng:

Cơ năng:

Đau: đau vùng hạ vị hay hai bên hố chậu, thường có một bên trội hơn Đau đổi thay về cường độ ,thời gian,từng cơnhay liên tục; khi đi lại nhiều làm ăn nặng đau tăng ,khi nghỉ  ngơi đau ít hơn.

Khí hư: không nhiều,không đặc hiệu.

Ra máu: có thể ra máu bất thường trước và sau hành kinh hoặc rong kinh.

Thực thể:

Khám âm tôn giáo kết hợp nắn bụng có trạng thái phát hiện.

Tử cung di động hạn chế,đau khi lay động.

Có trạng thái có vô vàn cạnh dạ con ,ấn đau, ranh giới không rõ bởi vòi tử cung dính với buồng trứng thành một ti tỉ .

Chẩn đoán phân biệt

Đau bởi bệnh đường tiêu sinh và tiết niệu

Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau cả 2 bên, điểm của phần phụ phải thấp hơn điểm đau của ruột thừa viêm.

Viêm mủ bể thận.

Viêm đại tràng.

Đau vì chưng bệnh lý phụ khoa

Chửa ngoài tử cung.

Chậm kinh, đau bụng một bên hố chậu, rong huyết.

HCG  ( + ).

Siêu âm: không thấy túi vô kể trong buồng TC.

Viêm, đọng nước vòi dạ con vì lao.

Tiến triển

Thuận lợi

Khi dùng kháng đâm sớm, ăn nhập bệnh sẽ diễn tiến tốt với thể hiện hết sốt, đỡ đau bụng, các xét nghiệm cận lâm sàng sẽ trở lại bình thường trong một vài ngày. Nội soi có trạng thái tiền định nếu vẫn tồn tại một vô kể ở vùng chậu sau khi đã sử dụng kháng hoá phù hợp.

Các diễn biến khác

Viêm phúc mạc đáy chậu:

Đây là một hậu quả khi viêm phần phụ không được điều trị đúng cách, cũng có khi trở thành một cấp cứu bụng đối với các nhiễm trùng nặng. Viêm phúc mạc khu trú ở đáy chậu do danh thiếp tạng lân cận, đặc biệt là mạc nối lớn, đại tràng sigma cùng với các quai ruột non nằm cạnh cơ quan hoá dục che phủ  làm kì hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng. Khi nhà lao xét vùng bụng ta thấy có phản nghịch tương ứng khu trú chân ở hạ vị, một đôi khi có dấu hiệu co cứng thành bụng, phần bụng trên rốn thì mềm. Khám âm đạo- trực tràng rất đau, hạ vị có vô số dính, khó xác định. dạ con và ranh giới giữa dạ con với vô số viêm dính

Áp-xe phần phụ:

Các ổ áp-xe hình thành từ một viêm vòi dạ con mà không phát hiện được huyễn hoặc điều động trị không tốt. Trên siêu thanh cho ta hình ảnh một vô kể cạnh tử cung, hình bầu dục, bờ dày, âm vang (echo) hỗn hợp. Soi ổ bụng cho phép chọc dò tháo mủ, rửa ổ áp-xe với dung dịch nước muối đâm lý, phải phối hợp danh thiếp kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng.

Áp-xe buồng trứng:

Hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng giống như ứ mủ vòi tử cung. Khi mổ phát hiện được phải cắt buồng trứng.

Viêm tấy lan toả đáy chậu:

Nhiễm trùng có thể tạo thành thử một ổ áp-xe dưới phúc mạc, có thể lan lên cao hơn trong dây dính chằng rộng hoặc xuống phía dưới hướng ra phía tầng đâm ra môn. Việc điều trị thường là giải phẫu để dẫn lưu ổ mủ.

Viêm phúc mạc toàn thể:

Nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu gây viêm phúc mạc toàn thể.

Có các triệu chứng của nhiễm trùng nặng: sốt cao, nhiễm độc…

Có các dấu hiệu bụng ngoại khoa :phản ứng phúc mạc, đề kháng  thành  bụng…

Tiến triển lâu dài:

Có trạng thái có các đợt tái phát nặng mê hoặc nhẹ khi có nhiễm khuẩn ở cơ quan sinh dục hay ngoài cơ quan sinh dục.

Di chứng

Di chứng thường gặp của viêm nhiễm hố chậu đó là:

Vô hoá do:  tắc vòi dạ con hai bên, dính líu tua loa vòi…

Thai ngoài tử cung.

Đau vùng chậu kinh niên.

Điều trị

Viêm nhiễm hố chậu vì nhiều loại vi khuẩn nên  thường khó điều trị. Có nhiều phác đồ điều trị thủ túc vào hình thái lâm sàng.

Viêm cấp bởi Chlamydia và lậu

Điều trị tuyến cơ sở:

Ofloxacin 400mg đường uống trong 14 ngày hoặc

Levofloxacin 500mg/ngày trong 14 ngày.

Có trạng thái kết hợp với Metronidazole 500mg uống trong 14 ngày.

Có thể phối hợp với Doxycyclin 100mg x 2 viên uống/ngày x 14 ngày.

Chú ý:

Điều trị ngoại trọ nếu  trong 24 – 48 giờ không cải thiện, phải nhập viện điều động trị.

Để tránh tái phát cần phải điều động trị cả bạn tình.

Điều trị nội trú:

Cephalosporin III 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ và Doxycycline 100mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ cho đến khi cải thiện.

Sau đó, Doxycycline 100mg x 2 viên uống/ngày trong 14 ngày.

Áp - xe phần phụ, viêm phúc mạc đáy chậu

Sau khi sử dụng kháng đâm toàn thân, kết hợp (Ceftriazone + Aminozide + Metroni- dazone)

Có thể điều trị văn bằng nội soi với dẫn giải phóng các sợi dính, chọc dò túi mủ, rửa ổ abces, cần thiết có thể dẫn lưu.

Có một vài tác giả khuyên cho nên sử dụng kháng đâm mạnh sau đó nội soi gỡ dính, tháo mũ và dẫn lưu ổ bụng. Có những tác động về mặt áp điệu phẫu khi tiến hành nội soi do viêm và dính, bởi vì đó cần đặc biệt chú ý khi tiến hành danh thiếp thủ thuật ngoại khoa.

Viêm phúc mạc bán cấp

Viêm phúc mạc dính, cần phải ưu tiên điều động trị Chlamydia trachomatis văn bằng cách kết hợp nhóm cycline (Doxycline, Vibramycine) với Gentamycine mê hoặc Metronidazole. Thời gian điều trị là khoảng 21 ngày. Trong bít tất cả danh thiếp trường học hợp thành ra kết hợp điều trị cho bạn tình

Viêm phúc mạc toàn thể

Ngoại khoa:do nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu thành thử phải can thiệp ngoại khoa để dẫn giải quyết nguyên nhân, làm sạch và dẫn lưu ổ bụng viêm phần phụ. Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn .

Nội khoa: bồi phụ nước,điện giải, kháng đâm trước và sau phẫu thuật.

Phòng bệnh

Định kỳ tổ chức ngục tù phụ khoa ở tuyến cơ sở để phát hiện và điều động trị sớm, đặc biệt nhóm nguy cơ hoặc những người phải làm việc trong môi trường nước bẩn.

Phát hiện sớm, điều trị tích cực viêm nhiễm đường hoá dục dưới ngay khi mới nhiễm

Phát hiện và điều động trị viêm niệu tôn giáo ở nam và nữ có hiệu quả.

Sử dụng bao cao su ở những người có nguy cơ cao với  bệnh lây qua đường tình dục.

Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn khi làm danh thiếp thủ thuật sản phụ khoa.

Tuyên truyền, chỉ dẫn cách vệ hoá kinh nguyệt, vệ hoá cá nhân,vệ đâm ra giao hợp.

Vận động hoá đẻ có kế hoạch, tránh có thai ngoài ý muốn.

Tuyên truyền lối sống lành mạnh.